Пропустить навигацию
Оплатить онлайн

IU: нетерпимость к неопределенности, фактор риска

29 сентября 2022 г.

Владимир Рахманов

Врач-психиатр, основатель
клиники «Нейро-Пси»

Информация для специалистов

Нетерпимость к неопределенности (Англ.: Intolerance Of Uncertainty, IU) - важный трансдиагностический фактор риска для широкого спектра заболеваний, включая ГТР, ОКР, депрессию и РПП.

Относительно недавно было сформулировано не только определение этому фактору риска, но и разработана прецизионная методика психотерапии CBT-IU 2.0.

Последовательность создания методики

Оценка угрозы и тревога *В когнитивно - поведенческом подходе фундаментальный способ понимания тревоги сосредоточен на "оценке угрозы". А. Бек предполагал, что "тревога - это неконтролируемый аффект, зависящий от интерпретации ситуации и оценки угрозы негативных событий". Salkovskis упростил предположение Бека: тревога является результатом интерпретации ситуации как личной угрозы.

Формула оценки угрозы (формула тревоги) наглядно демонстрирует эту взаимосвязь:

Методы лечения, основанные на формуле оценки угрозы, оказались необычайно успешными. Например, Clark’s cognitive model of panic описывает, как оцениваются телесные ощущения в качестве угрозы, что и вызывает тревожный аффект.

Такие вмешательства, как интероцептивная экспозиция или поведенческие эксперименты, которые позволяют развить более полезные убеждения, помогают иначе оценить "опасные" ощущения, что приводит к снижению тревоги.

Аналогичным образом, когнитивно-поведенческая модель обсессивно-компульсивного расстройства описывает, как люди с ОКР оценивают навязчивую мысль значимой и угрожающей (например, "Эта мысль о детях означает, что я педофил"), приводящей к активации компульсий для предотвращения результата, которого они опасаются.

Вмешательства, такие как ERP и Behavioral Experiments, позволяют выработать более полезные убеждения (например, "Навязчивые мысли - это просто мысли").

Экспозиция и профилактика ответа (Exposure And Response Prevention, ERP) является одним из рекомендуемых методов лечения обсессивно-компульсивного расстройства. ERP включает в себя воздействие на триггер, вызывающий навязчивые мысли, и воздержание от выполнения обычных компульсий. Кроме этого приходится терпеть неминуемо усиливающуюся тревогу и записывать процесс терапии в течение всего курса ERP.

Поведенческие эксперименты (Behavioral Experiments) - запланированные экспериментальные действия по проверке достоверности убеждений (Bennett-Levy et al., 2004). Использование поведенческих экспериментов в когнитивно-поведенческой терапии отражает ту роль, которую эксперименты играют в других отраслях науки: используются для сбора доказательств, с помощью которых можно проверить теорию.

Загадка ГТР

Люди с ГТР - это проблема, не подходящая для стандартной формулы тревоги.

Они жалуются на значительную тревогу, которую им трудно контролировать и которую они переживают как дистресс. Другие распространенные симптомы включают физическое возбуждение, трудности с концентрацией внимания, мышечное напряжение и плохой сон.

Ранние психологические модели ГТР концептуализировали тревогу в общих терминах повышенной озабоченности опасностью и недооценки своей способности справиться с ней.

Эффективность лечения, основанного на этих моделях, ограничена, ГТР обозначается как "в значительной степени не поддающийся традиционным подходам".

Смущает то, что многие люди, борющиеся с ГТР, жалуются на высокий уровень переживаемой угрозы даже при отсутствии объективного риска, трудностей или опасности.

Итак, при отсутствии объективной опасности, формула тревоги должна перестать работать и тревоги не должно быть. Но аффект на самом деле никуда не пропадает. Почему? Чтобы объяснить это, нам нужно ввести понятие нетерпимости к неопределенности.

Что такое нетерпимость к неопределенности (Intolerance Of Uncertainty, IU)?

IU возникает из набора катастрофических убеждений относительно неопределенности и ее последствий. Проще IU можно назвать скрытым страхом перед неизвестностью. Нетерпимость к неопределенности - это измеряемый симптом, который помогает нам понять, почему некоторые люди считают конкрентые ситуации более дискомфортными для себя, чем другие люди.

Неизвестность вызывает дискомфорт

Пациенты с высоким уровнем IU с большей вероятностью будут воспринимать неоднозначные ситуации как угрожающие, даже если большинство других людей сочтет их безопасными.

IU играет важную роль в негативной интерпретации неоднозначных ситуаций

IU была первоначально идентифицирована в контексте ГТР, но последующие исследования выявили IU в ОКР, социальной тревоге, ипохондрии, депрессии и расстройствах пищевого поведения. Milne, Lomax & Freeston утверждают, что IU можно рассматривать как трансдиагностический фактор риска - предрасполагающее свойство психики.

Исследования нетерпимости к неопределенности показали, что IU может быть концептуализирована как измеряемая структура с двумя поведенческими факторами. (Измеряемость лишь означает, что IU варьируется по интенсивности у разных людей).

Обзор, проведенный Birrell and colleagues, предполагает, что двумя поведенческими факторами UI являются:

  • стремление индивидуума к максимальной предсказуемости;
  • паралич познания и действий перед лицом неопределенности.

Точно так же, как клиент, который привычно катастрофизирует, человек с негативным предубеждением против неопределенности будет считать неопределенные ситуации угрожающими.

Ранняя когнитивно-поведенческая модель ГТР (1998)

Когнитивно-поведенческая модель ГТР, разработанная Dugas, Gagnon, Ladouceur & Freeston, опубликованная в 1998 году, отводила важную роль нетерпимости к неопределенности. В модели 1998 года IU была концептуализирована как своего рода "катализатор", который может обострить первоначальные вопросы "что, если...?".

Оценкам беспокойства (например, "беспокойство помогает избежать разочарований", "беспокойство может остановить плохие события") также придавалось большое значение. Нетерпимости к неопределенности отводилась важная роль в модели, и терапевтам рекомендовалось помогать своим пациентам с ГТР становиться более толерантными к неопределенности.

Однако популярные вмешательства, основанные на этой модели, фокусировались на других областях:

  • помощь клиентам в проведении различий между реальным и гипотетическим беспокойством,
  • устранение бесполезных убеждений о беспокойстве,
  • обучение решению проблем,
  • воображаемое воздействие на сценарии, вызывающие опасения.

В совокупности эти вмешательства часто описываются как CBT-IU (Wilkinson, Meares & Freeston).

В ряде РКИ было продемонстрировано, что CBT-IU является эффективным методом лечения ГТР. Однако 20-30% людей с ГТР не достигают ремиссии, и у этих пациентов IU остается повышенным.

Напрашивается вывод, что этим пациентам можно помочь, если воздействовать на IU еще более целенаправленно.

Новая концепция: когнитивно-поведенческая модель нетерпимости к неопределенности (2019)

В 2019 году Herbert & Dugas опубликовали обновленную версию когнитивно-поведенческой модели генерализованного тревожного расстройства, которая теперь называется когнитивно-поведенческая модель нетерпимости к неопределенности (cognitive behavioral model of intolerance of uncertainty). Вместо того чтобы фокусироваться на оценке тревоги, эта обновленная концептуализация отводит центральное место убеждениям клиента относительно неопределенности.

Компоненты когнитивно-поведенческой модели нетерпимости к неопределенности (СBT-IU 2.0)

Триггеры.

Неопределенность - состояние незнания или неуверенности. Триггерами неопределенности являются ситуации, которые содержат элементы двусмысленности, новизны или непредсказуемости.

Катастрофические убеждения о неопределенности.

Центральное место в модели занимает то, как человек оценивает неопределенность. Учитывая конкретный триггер, человек с высоким уровнем IU может оценивать неопределенность как "Если я не уверен, то не стоит и пытаться", в то время как человек с низким уровнем IU может оценивать неопределенность как "Если я не уверен, значит, я чему-то учусь". Проводится различие между нормальным предпочтением определенности и катастрофически негативными убеждениями относительно неопределенности, которые присутствуют у людей, страдающих ГТР.

Эмоциональные, когнитивные и поведенческие последствия.

Последствия негативных убеждений о неопределенности описываются в модели как: чувство тревоги, беспокойство о возможных последствиях и защитное поведение, направленное на уменьшение негативных последствий.

Взаимодействие между компонентами.

IU описывается как процесс, который протекает в фоновом режиме. Благодаря чему пациенты с высоким уровнем IU чаще обнаруживают новизну, двусмысленность и непредсказуемость в обычных жизненных ситуациях. После обнаружения новизны, IU становится ведущей в мышлении, что приводит к эскалации катастрофических убеждений. Модель предполагает, что обычно используемые при ГТР защитные паттерны, такие как избегание или попытки собрать информацию (и таким образом уменьшить неопределенность), уменьшают толерантность человека к неопределенности, тем самым поддерживают цикл.

Как использовать CBT-IU 2.0 в работе с клиентами?

Вместе со своей новой моделью нетерпимости к неопределенности Herbert & Dugas (2019) предлагают иной подход к лечению, более узкий, чем предыдущие итерации CBT-IU. Они фокусируются исключительно на поведенческих экспериментах, направленных на убеждения о неопределенности.

В качестве домашнего задания пациенты реализуют запланированное на сессиях поведение, создающее неопределенность. Цель: исследовать убеждения, связанные с неопределенностью.

Некоторые терапевты могут не счесть это новацией. Разве мы не использовали упражнения по воздействию на неопределенность? Дело в том, что хотя другие подходы могут косвенно влиять на убеждения клиента относительно неопределенности (что отражается в более низких показателях IU после успешного лечения ГТР), эти убеждения часто не затрагиваются напрямую, оставляя им "пространство для маневра". Преимущество поведенческих экспериментов заключается в том, что убеждения о неприемлемости неопределенности проверяются напрямую. И когда они становятся центром внимания терапии, разумно предположить, что изменения в этих убеждениях произойдут с большей вероятностью и останутся на дольше.

Herbert & Dugas предлагают помочь клиентам исследовать их идиосинкразические убеждения относительно неопределенности, которые часто делятся на две общие категории:

  • убеждения, что неопределенность имеет негативные последствия для себя и своего поведения;
  • убеждения, что неопределенность несправедлива и все портит.

Примеры убеждений о неопределенности могут быть следующими:

  • когда я не уверен в себе, я не могу работать хорошо;
  • неопределенность делает меня уязвимым, несчастным или грустным;
  • я не выношу, когда меня застают врасплох;
  • неопределенность все портит;
  • я не могу получать удовольствие, если я не уверен в себе;
  • если я не уверен в себе, я буду совершать ошибки.

После того, как убеждения человека относительно неопределенности выявлены, клиентам предлагается разработать поведенческие эксперименты для проверки своих идиосинкразических убеждений. Терапевт и клиент проходят через типичные этапы поведенческого эксперимента:

  • оценка доверия к убеждению,
  • разработка эксперимента, который (в идеале) включает отказ от безопасного поведения,
  • измерение результата,
  • рассуждения о значении результата.

Herbert & Dugas описывают пример ответа на убеждение "Я не могу выносить незнание - мне нужны доказательства" с помощью эксперимента по сравнению 3 дней реагирования "как обычно" и 3 дней воздержания от поиска доказательств. Эксперимент способствовал профилактике рецидивов путем осмысления результатов, сравнения старого и нового поведения, планирования неудач и планирования постоянных экспериментов (для принятия нового отношения к сознательному выбору неопределенных путей).

Использование поведенческих экспериментов, направленных на убеждения о неопределенности, является новым подходом. Поэтому еще предстоит выяснить, повысит ли он эффективность существующих методов лечения ГТР. Однако, обнадеживает то, что это больше, чем просто клиническая гипотеза: Herbert & Dugas представили предварительные данные, полученные в серии случаев с семью участниками с первичным диагнозом ГТР. Каждый из них получил 12 индивидуальных сессий, которые еженедельно проводил лицензированный клинический психолог. У большинства участников наблюдались клинически значимые изменения по показателям ГТР и IU, результаты лечения сохранялись в течение 6 месяцев.

Обобщенные клинические аспекты модели Herbert & Dugas

  • Лечение ГТР с помощью КПТ эффективно, но значительная часть пациентов не достигает ремиссии.
  • IU остается самой высокой у тех, кто меньше всего улучшает свое состояние.
  • Новая когнитивно-поведенческая модель нетерпимости к неопределенности предполагает, что генерализованное тревожное расстройство связано с катастрофическими убеждениями о неопределенности.

Дисфункциональные убеждения о неопределенности делятся на две категории:

  • неопределенность имеет негативные последствия для себя и своего поведения;
  • неопределенность несправедлива и все портит.

Убеждения о неопределенности (негативные оценки неопределенности) могут быть смягчены поведенческими экспериментами.

Есть вопросы или комментарий?

Если у вас есть какой-то особенный вопрос по теме, на который нет ответа в этом материале, то напишите нам. Мы добавим вопрос в контент-план и ответим на него в блоге.

Задать вопрос по почте

Свежие записи